Omurga veya vertebral kolon, omurlardan ve bunlar arasındaki intervertebral disklerden oluşur. Kafatası tabanından kuyruk sokumuna kadar uzanır ve servikal (boyun), torasik (sırt), lomber (bel) ve sakral bölgeleri içerir. Omurganın temel görevleri arasında omuriliği ve dallanan spinal sinirleri koruma, yapısal destek sağlama ve vücudun esnekliğini ve hareketliliğini mümkün kılma yer alır. İntervertebral diskler, bitişik omurlar arasında yer alan kıkırdak yapılar olup, vücudun eksenel yüklenmesine karşı şok emici yastıklar gibi davranarak omurgayı destekler.

Disk fıtığı, intervertebral diskin içindeki çekirdek pulpozusun (nucleus pulposus) dış halka olan anulus fibrosus’tan yer değiştirmesi sonucunda ortaya çıkar. Bu durum, omurga kanalında bulunan omuriliği veya sinir köklerini sıkıştırarak çeşitli semptomlara yol açabilir. Disk fıtıkları, servikal (boyun), torasik (sırt) ve lomber (bel) bölgelerde görülebilir. Servikal disk fıtığı yetişkinlerde sık görülen bir boyun ağrısı nedenidir. Lomber disk fıtığı, batılı sanayileşmiş ülkelerde tıbbi danışma nedenleri arasında sıkça yer alır ve ameliyatın yaygın nedenlerindendir. Torasik disk fıtığı ise daha nadirdir.

Etiyoloji ve Patofizyoloji

İntervertebral diskler, iç çekirdek pulpozus, dış anulus fibrosus ve diski bitişik omurlara bağlayan son plaklardan oluşur. Disk fıtıkları, çekirdek pulpozusun bir kısmının veya tamamının anulus fibrosus’taki bir defektten dışarı çıkmasıyla meydana gelir. Bu süreç akut veya kronik olarak gelişebilir.

Fıtıklaşmış disklerin patofizyolojisinin, sinirin şişkin çekirdek pulpozus tarafından mekanik olarak sıkıştırılması ve lokal inflamatuar sitokinlerdeki artışın bir kombinasyonu olduğu düşünülmektedir. Kompresif kuvvetler, hafif sıkıştırmanın venöz akımı engelleyerek konjesyon ve ödeme yol açmasından, şiddetli sıkıştırmanın arteriyel iskemiye neden olmasına kadar değişen derecelerde mikrovasküler hasara yol açabilir. Fıtıklaşmış disk materyali ve sinir irritasyonu, interlökin (IL)-1 ve IL-6, substans P, bradikinin, tümör nekroz faktörü-alfa ve prostaglandinler gibi inflamatuar sitokinlerin üretimini indükleyebilir. Sinir kökünün gerilmesi de semptomların ortaya çıkmasında ek bir rol oynayabilir. Servikal sinirin nöral foramenden çıkış yolu, bir fıtık tarafından sıkıştırılmaya ek olarak gerilmeye de yatkın hale gelir. [1]

Fıtıklar genellikle posterolateralde, anulus fibrosus’un daha ince olduğu ve posterior longitudinal ligamentten yapısal destek almadığı yerlerde meydana gelir. Fıtığın seyreden sinir köküne yakınlığı nedeniyle, foramenden çıkarken kökü sıkıştıran bir fıtık, ilişkili dermatomda radikülopatiye neden olabilir.

Disk Herniasyonu Tipleri ve Sınıflandırması

Disk herniasyonu, disk materyalinin intervertebral disk boşluğunun sınırlarının ötesine lokalize veya fokal bir şekilde yer değiştirmesi olarak geniş çapta tanımlanır. Disk materyali nükleus, kıkırdak, apofiz kemiği parçaları, anüler doku veya bunların herhangi bir kombinasyonu olabilir. Disk boşluğu, kraniyal ve kaudal olarak omur gövdesi son plakları ve periferik olarak osteofitler hariç omur halka apofizlerinin dış kenarları ile tanımlanır. “Lokalize” veya “fokal”, disk materyalinin aksiyel düzlemde görüldüğünde diskin çevresinin %25’inden (90 derece) daha azına uzanması anlamına gelir.[4]

Diskin tüm çevresi boyunca, halka apofizlerinin kenarlarının ötesine uzanan disk dokusu “bulging” (şişkinlik) olarak adlandırılır ve bir herniasyon şekli olarak kabul edilmez. Bulging, genellikle diskin çevresinin %25’inden fazlasını içerir ve apofizlerin kenarlarının ötesine genellikle 3 mm’den daha az uzanır. Bulging, bir herniasyon değildir.[4]

Herniye diskler, yer değiştirmiş materyalin şekline göre protrüzyon veya ekstrüzyon olarak sınıflandırılabilir.[4]

Görülme Bölgelerine Disk Herniasyonları

• Servikal Disk Herniasyonu
• Torakal Disk Herniasyonu
• Lombar Disk Herniasyonu

Servikal Disk Herniasyonu

En sık C5-C6 ve C6-C7 seviyelerinde görülür, sırasıyla C6 ve C7 sinir kökü semptomlarına neden olur. Başlıca şikayetler aksiyel boyun ağrısı ve ilişkili dermatomal dağılımda ipsilateral kol ağrısı veya parestezilerdir. Spesifik sinir kökleri (C2-T1) etkilenirse, tablo 1’de belirtilen tipik ağrı, parestezi ve kas güçsüzlüğü paternleri görülebilir. Klinik muayenede hareket açıklığı değerlendirilmeli, duyusal bozukluklar, motor güçsüzlük ve derin tendon refleks anormallikleri açısından kapsamlı nörolojik muayene yapılmalıdır. Omurilik disfonksiyonu belirtilerine dikkat edilmelidir. Provokatif testler arasında radikülopati için Spurling testi ve omurilik sıkışması/myelopati için Hoffman testi ve Lhermitte bulgusu yer alır. Ateş, titreme, gece terlemesi, açıklanamayan kilo kaybı, inflamatuar artrit öyküsü, malignite, sistemik enfeksiyon, tüberküloz, HIV, immünsüpresyon, ilaç kullanımı, geçmeyen ağrı, vertebral cisim üzerinde hassasiyet, servikal lenfadenopati gibi “kırmızı bayraklar” tanımlanmalıdır.[1]

Torasik Disk Herniasyonu

Torasik disk herniasyonu nadirdir ve çoğunlukla T8 ile L1 arasında meydana gelir. Vakaların %40’ında kalsifiktir ve spinal kanalın %40’ından fazlasını kapladığında dev olarak adlandırılır. Şiddetli sırt ağrısı, inatçı interkostal nevralji veya nörolojik defisitleri olan hastalarda cerrahi endikedir. Cerrahi yaklaşımın seçimi esastır; orta hat kalsifik herniler transtorasik insizyonla yaklaşılırken, lateralize yumuşak herniler posterolateral insizyondan yaklaşılabilir. Transtorasik yaklaşımların komplikasyon oranı posterolateral yaklaşımlardan daha yüksektir, ancak daha karmaşık herniasyon vakalarında uygulanırlar. Torakoskopik yaklaşım daha az invazivdir ancak uzun bir öğrenme eğrisine sahiptir. Retropleural mini-torakotomi potansiyel bir uzlaşma çözümüdür. Çok seviyeli herniasyonlarda, Scheuermann hastalığı bağlamındaki herniasyonlarda, omur gövdesinden %50’den fazla kemiğin rezeke edildiği durumlarda, preoperatif sırt ağrısı olan hastalarda veya torakolomber kavşaktaki herniasyonlarda füzyon önerilir. Cerrahi yaklaşıma özgü komplikasyonların yanı sıra, cerrahi riskler arasında nörolojik kötüleşme, dural yırtılma ve subaraknoid-pleural fistüller bulunur. Dev kalsifik herniye diskler, miyelopati, intradural uzanım ve postoperatif komplikasyonlara en büyük katkıyı sağlar.[3]

Lomber Disk Herniasyonu

En sık siyatik (lumbosakral segmentler) şeklinde ağrıya neden olur, ancak üst lomber segmentlerde femoral sinir dağılımında (ön uyluk) ağrıya da yol açabilir. Ağrı genellikle önde gelen semptomdur ve karşılık gelen dermatom veya miyotomda duyusal ve/veya motor defisit eşlik edebilir. Kauda equina sendromu (mesane ve/veya bağırsak fonksiyon bozukluğu) ciddi bir komplikasyondur ve lomber disk fıtığı vakalarının yaklaşık %2’sinde görülür. Kas güçsüzlüğü Medikal Araştırma Konseyi (MRC) ölçeği ile derecelendirilir. Örnek bir vakada L5 sinir kökü sendromu belirtileri (siyatik, topukta yürüme güçlüğü, ayak ve başparmak dorsifleksiyonu ile ayak eversiyonunda güçsüzlük, L5 dermatomunda hipoestezi, pozitif Lasègue bulgusu) tanımlanmıştır. Akut semptom başlangıcı, serbest veya migre olmuş disk fıtığı ve/veya önceden var olan spinal kanal darlığı (stenoz) olan hastalarda parezi daha sık görülür.[2]

Değerlendirme

Çoğu akut spinal yaralanma veya fıtık vakası, ilk dört hafta içinde kendiliğinden iyileşir, bu nedenle bu dönemde görüntüleme genellikle önerilmez. Görüntüleme, potansiyel olarak ciddi bir patolojiye dair klinik şüphe olduğunda, nörolojik hasar varlığında veya 4 ila 6 hafta süren konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalarda önerilir. Kırmızı bayrak semptomları gösteren hastalarda laboratuvar testleri de gerekebilir.[1]

• Laboratuvar Değerleri: 
  • Sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) (kronik inflamatuar veya enfeksiyöz durum şüphesinde)[1]
  • Tam kan sayımı (CBC) diferansiyel ile (enfeksiyon veya malignite şüphesinde).[1]
• Röntgenler: Genellikle ilk yapılan testtir. AP, lateral ve oblik görüntüler omurganın genel dizilimini, dejeneratif/spondilotik değişiklikleri değerlendirmeye yardımcı olur. Lateral fleksiyon ve ekstansiyon görüntüleri instabiliteyi değerlendirmek için eklenebilir. Akut kırık şüphesinde BT veya MRI gerekir. Atlantoaksiyel instabilite şüphesinde açık ağız (odontoid) görüntüsü yardımcı olabilir.[1]
• BT Taraması (CT Scan): Omurganın kemik yapılarını incelemek için en hassas testtir. Kalsifiye fıtıkları veya kemik kaybına/yıkımına yol açabilecek süreçleri gösterebilir. MRI çekilemeyen hastalarda fıtığı görselleştirmek için BT miyelografi kullanılabilir.[1]

• Elektrodiagnostik Testler (EMG ve Sinir İletim Çalışmaları): Belirsiz semptomları veya görüntüleme bulguları olan hastalarda veya periferik mononöropatiyi dışlamak için bir seçenek olabilir. Servikal radikülopatiyi saptama hassasiyeti %50 ila %71 arasındadır.[1]

Tedavi ve Yönetim

Disk fıtığına yaklaşım, fıtığın şiddetine, konumuna ve semptom süresine bağlıdır.

• Konservatif Tedaviler: Akut fıtıklara bağlı radikülopatilerin çoğu (yüzde 75 ila 90’ı) cerrahi dışı tedavilerle düzelir[1]. Lumbar siyatik vakalarının %60-80’i 6-12 hafta içinde, %80-90’ı uzun vadede düzelir[2]. Anlamlı nörolojik defisit yoksa, genellikle 6-12 hafta süren konservatif tedavi denenmesi önerilir[2]. Kullanılabilecek yöntemler şunlardır:
  • Boyunluk İmmobilizasyonu: Akut boyun ağrısı olan hastalarda kısa süreli (yaklaşık bir hafta) boyunluk kullanımı faydalı olabilir.[1]
  • Traksiyon: Disk fıtıklarına bağlı radiküler semptomları azaltmada faydalı olabilir. Teorik olarak, traksiyon nöroforameni genişleterek etkilenen sinir üzerindeki stresi azaltır.[1]
  • Farmakoterapi: NSAID’lerin servikal radikülopati tedavisindeki etkinliğini gösteren kanıt olmasa da yaygın olarak kullanılır ve bazı hastalarda faydalı olabilir[1]. Şiddetli akut ağrıda kısa süreli kortikosteroidler (örneğin prednizon) düşünülebilir[1]. Opioidlerden genellikle kaçınılır. Kas spazmları belirginse kas gevşetici eklenebilir[1]. Antidepresanlar ve antikonvülzanlar nöropatik ağrı için kullanılabilir[1]. Lumbar akut siyatik tedavisinde analjezikler ve kısa süreli istirahat önerilir[2].
  • Fizik Tedavi: Kısa bir istirahat süresinden sonra sıklıkla reçete edilir[1]. Hareket açıklığı ve güçlendirme egzersizleri, buz, sıcak, ultrason ve elektrik stimülasyonu terapisi içerebilir[1]. Plaseboya üstünlüğüne dair kanıt olmasa da zararı olmadığı ve potansiyel faydası olduğu için myelopati yoksa önerilir[1]. Lumbar subakut dönemde egzersiz terapisi önerilir[2].
  • Servikal Manipülasyon: Boyun ağrısı ve servikojenik baş ağrıları için kısa vadeli fayda sağlayabileceğine dair sınırlı kanıt vardır. Nadir ancak ciddi komplikasyonları olabilir.[1]
• Girişimsel Tedaviler: Spinal steroid enjeksiyonları cerrahiye alternatif olarak yaygın bir seçenektir. Perinöral enjeksiyonlar (translaminal ve transforaminal epiduraller, selektif sinir kökü blokları) MRI ile patolojik doğrulama varsa düşünülebilir ve radyolojik rehberlik altında yapılmalıdır. Nöromodülasyon teknikleri (spinal kord stimülasyonu, intratekal ağrı pompası), cerrahi aday olmayan veya diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kullanılmaktadır.[1]
• Cerrahi Tedaviler: Cerrahi girişim endikasyonları arasında şiddetli veya ilerleyici nörolojik hasar ve cerrahi dışı yöntemlere dirençli anlamlı ağrı yer alır[3]. Farklı patolojilere göre çeşitli teknikler tanımlanmıştır.
  • Servikal: Anterior servikal diskektomi ve füzyon “altın standart” olarak kalır. Posterolateral fıtıklarda posterior laminoforaminotomi düşünülebilir. Total disk replasmanı gelişmekte olan bir yöntemdir.[1]
  • Torasik: Yaklaşım, fıtığın tipine göre değişir (orta hat kalsifiye fıtıklar transtorasik, lateralize yumuşak fıtıklar posterolateral). Torakoskopik yaklaşım daha az invazivdir ancak öğrenme eğrisi uzundur. Retroplevral mini-torakotomi potansiyel bir ara çözüm olabilir. Multilevel fıtık, Scheuermann hastalığı bağlamındaki fıtık, vertebral cisimden %50’den fazla kemik rezeksiyonu, preoperatif sırt ağrısı veya torakolomber bileşke fıtığı vakalarında füzyon önerilir.[3]
  • Lomber Cerrahi Zamanlaması: Lomber disk fıtıklarında cerrahinin zamanlaması, özellikle semptomun tipine ve şiddetine bağlı olarak önemlidir.
    • Kauda Equina Sendromu (mesane veya bağırsak fonksiyon bozukluğu): Bu durum mutlak bir cerrahi aciliyettir. Fonksiyonel iyileşme için hemen dekompresyon (24 ila 48 saat içinde) gereklidir. Girişim ne kadar erken yapılırsa, mesane ve rektal fonksiyonların iyileşme şansı o kadar yüksek olur.
    • Motor Defisitler:
      • Şiddetli motor defisitler (MRC ≤ 3/5): Erken müdahaleden fayda görürler. Kalıcı fonksiyonel bozukluğu önlemek için mümkünse üç gün içinde cerrahi önerilmelidir. Bir çalışma, akut orta veya şiddetli parezisi olan hastalarda erken (≤ 3 gün) cerrahinin %97’ye karşı %50’lik bir iyileşme oranı sağladığını göstermiştir. Daha şiddetli parezinin iyileşme oranının daha düşük olduğu belirtilmiştir.[2]
      • Hafif parezi (MRC 4/5): Fonksiyonel bozukluğa neden oluyorsa (örneğin merdiven çıkmayı imkansız kılan kuadriseps parezisi) erken cerrahi düşünülebilir. Bir çalışma, mild parezi kohortunda da erken cerrahinin (≤ 8 gün) üstün bir iyileşme oranı (yüzde 98’e karşı yüzde 75) sağladığını bulmuştur. İzole extansor hallucis longus (EHL) kas parezisinin (başparmak dorsifleksiyon güçsüzlüğü) her zaman cerrahi endikasyonu olmayabileceği eleştirel olarak değerlendirilmelidir.[2]
    • Geçmeyen Ağrı (Siyatik): Konservatif tedaviye rağmen 6-12 hafta sonra ağrı devam ediyorsa cerrahi endikasyonu düşünülmelidir. Semptom süresinin uzunluğu daha kötü sonuçlar için bir risk faktörüdür. Cerrahi, başlangıçta daha hızlı iyileşme ve ağrı azalması sağlayabilir, ancak sonuçlar konservatif tedavi ile uzun vadede yakınsayabilir. Düşük komplikasyon oranı nedeniyle 12 hafta sonra ağrı devam ediyorsa cerrahi önerilmelidir.

Prognoz

Disk fıtığından kaynaklanan ağrı, hareket kısıtlılığı ve radikülopati, vakaların çoğunda genellikle altı hafta içinde kendiliğinden geçer.[1][2] Bu durum, ekstrüde disk materyalinin enzimatik rezorpsiyonu veya fagositozu, ya da ekstrüde materyalin hidrasyonundaki bir değişiklik veya lokal ödemdeki azalma nedeniyle olabilir. Hastaların yaklaşık üçte birinde semptomlar cerrahi dışı müdahaleye rağmen kalıcı olabilir. Semptomlar altı haftadan uzun sürerse, cerrahi müdahale olmadan düzelme olasılığı daha düşüktür.[1]

Lumbar siyatik için %60-80 oranında semptom düzelmesi 6-12 hafta içinde, %80-90 oranında ise uzun vadede görülür.[2] Daha uzun semptom süresi ve daha düşük motor skorları, daha kötü sonuç ve nörolojik iyileşme şansının daha düşük olmasıyla ilişkilidir.[2] Motor defisitlerin iyileşme oranı, tedavinin zamanlamasına ve şekline, ayrıca motor skoruna bağlı olarak %30 ila %75 arasında değişir.[2] Cerrahi sonrası 2-4 ay içinde belirgin motor iyileşme beklenebilir.[2] 3 aylık güç düzeyi, nihai iyileşme derecesi için iyi bir göstergedir. Kauda equina sendromu vakalarında mesane, rektal ve cinsel işlev bozukluğu iyileşme oranları değişir; cerrahi ne kadar erken (48 saat içinde) yapılırsa, fonksiyonel iyileşme olasılığı o kadar yüksek olur.[2]

Komplikasyonlar

Tedavi yöntemlerine bağlı olarak çeşitli komplikasyonlar görülebilir:

• Steroid Enjeksiyonları: Genellikle hafif (%3-35), ancak daha ciddi komplikasyonlar arasında sinir yaralanması, enfeksiyon, epidural hematom, epidural apse ve spinal kord enfarktüsü bulunabilir.[1]
• Lomber Cerrahi: Genellikle güvenlidir, intraoperatif komplikasyon oranı %2.7’dir. En sık intraoperatif komplikasyon insidental dural açılmadır, özellikle revizyon cerrahisi veya ciddi dejeneratif değişikliklerde daha sık görülür. En sık postoperatif komplikasyon semptomatik tekrarlayan disk fıtığıdır (%1-27, reoperasyon oranı yaklaşık %6.4/yıl). Daha az yaygın komplikasyonlar arasında yara iyileşmesinde bozukluk, sekonder spinal instabilite ve tedavi gerektiren postoperatif kanama yer alır.[2]
• Servikal Cerrahi: Enfeksiyon, sinir yaralanmaları (rekürren laringeal, superior laringeal, hipoglossal), özofagus yaralanması, vertebral ve karotis yaralanmaları, disfaji (yutma güçlüğü), Horner sendromu, psödoartroz (kaynamama) ve bitişik segment dejenerasyonu yer alır.[1]
• Torasik Cerrahi: Yaklaşıma özel komplikasyonlar olabilir (transtorasik yaklaşımın riski posterolateralden daha yüksektir). Nörolojik kötüleşme, dural yırtık ve subaraknoid-plevral fistüller gibi cerrahi riskler mevcuttur. Dev kalsifiye fıtıklar, myelopati, intradural uzanım ve postoperatif komplikasyonlara en çok katkıda bulunan faktörlerdir.[3]

---

Kaynakça

1. Sharrak S, Al Khalili Y. Cervical Disc Herniation. [Updated 2023 Aug 28] In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan
   • PMID: 31536225
   • Bookshelf ID: NBK546618
2. Kögl N, Petr O, Löscher W, Liljenqvist U, Thomé C. Lumbar Disc Herniation—the Significance of Symptom Duration for the Indication for Surgery. Dtsch Arztebl Int. 2024 Jun 28
   • PMID: 38835174
   • PMCID: PMC11465477
   • DOI: 10.3238/arztebl.m2024.0074
3. C Court , E Mansour , C Bouthors Thoracic disc herniation: Surgical treatment. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. Volume 104, Issue 1, Supplement, February 2018, Pages S31-S4010.
   • PMID: 29225115
   • DOI: 10.1016/j.otsr.2017.04.022
4. Fardon DF, Williams AL, Dohring EJ, Murtagh FR, Rothman SLG, Sze GK. Lumbar disc nomenclature: version 2.0 Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. The Spine Journal 14 (2014) 2525–254511.
   • doi: 10.1016/j.spinee.2014.04.022